Trenčiansky samosprávny kraj 	
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
 910 01 Trenčín

Vec:  Žiadosť o zrušenie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia – právnická osoba

Obchodné meno spoločnosti :   ...............................................................................................................  
Sídlo:   .......................................................................................................... IČO:  ..................................   
Štatutárny orgán – konatelia:  ................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(uviesť meno a priezvisko všetkých konateľov, trvalé bydliská)

Tel. kontakt/mobil:  ................................................... E- mail:   ...........................................................

týmto žiadame o zrušenie povolenia Trenčianskeho samosprávneho kraja na prevádzkovanie 
zdravotníckeho zariadenia  číslo .................................................... zo dňa................................
ku dňu .........................................
V poskytovaní všeobecnej/špecializovanej * ambulantnej zdravotnej starostlivosti pacientom bude pokračovať .....................................................................................................................................
                             (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti - meno FO alebo názov a sídlo PO)

s miestom prevádzkovania  ..................................................................................................................

V.......................................... dňa ….........

                                                                                   Podpis konateľa alebo konateľov      
                                                                        (tak ako je uvedené vo výpise z Obchodného registra)

•	Nevyhovujúce prečiarknite